Impacto de los miomas en la fertilidad humana
Por Dr. Julio Usta Dumar, ginecobstetra, Infertólogo.
Clasificación de los miomas
Figura N°1. Clasificación de la FIGO.
| Descripción de la clasificación de la localización de los miomas según la FIGO | |||
| Miomas submucosos (FIGO tipo 0,1,2) | Miomas intramurales (FIGO tipo 3, 4, 5) | Miomas subserosos (FIGO tipo 6, 7) | Miomas cervicales (FIGO tipo 8) |
| 0 = Completamente dentro de la cavidad endometrial | 3 = Contacto con el endometrio | Pediculados o Intraligamentarios | |
| 1 = Extendido menos del 50% en el miometrio | 4 = Intramural | ||
| 2 = extendido 50% o más dentro del miometrio | 5 = Contacto con la serosa | ||
Miomas e infertilidad
- Alteración del transporte espermático: obstrucción del orificio cervical externo o interno, ostiums tubáricos, relación fimbria-ovario.
- Alteración de la implantación embrionaria por cambios endometriales: alteraciones vasculares, hiperplasia, atrofia, inflamación.
- Alteraciones de la contractilidad uterina.
- Interferencia con la expansión del producto de la concepción.
¿Cómo se detectan los miomas?
Para diagnosticar miomas uterinos se debe tener en cuenta la historia clínica y realizar un examen físico.
El examen físico se puede realizar a través de los siguientes procedimientos:
Ultrasonido: Es el proceder más ampliamente utilizado. La vía abdominal y transvaginal permiten diferenciar miomas en todas sus localizaciones. El ultrasonido transvaginal tiene una sensibilidad del 95 – 100% . Acompañada de la sonohisterografia (infusión de solución salina) permite clasificarlos según sus porcentajes en la cavidad uterina y/o miometrio.
Figura Nº2. Mioma en una mujer de 53 años con Sangrado Postmenopáusico.
La ecografía transvaginal sagital (A) muestra engrosamiento endometrial hipoecoico. La sonohisterografía sagital (B) muestra mioma submucoso con endometrio envolvente delgado. (Joizzo, JR. chen MY, Riccio. Copyright 2001.)
Por otro lado, la histerosalpingografía permite identificar defectos ocupantes de espacio en la cavidad uterina pero no su extensión al miometrio.
La histeroscopia también se utiliza para el diagnóstico pues evalúa la protrusión) del mioma (cuando sobresale de su ubicación normal) a la cavidad endometrial. Es limitada para evaluar la extensión del mioma al miometrio; pero muy útil para planear la resectoscopia de los miomas submucosos.
Finalmente la resonancia magnética es la más efectiva modalidad para visualizar el tamaño y localización de todos los miomas uterinos y puede distinguir entre miomas, adenomiosis y adenomiomas. (Up to date, 2020). Es usada en intervenciones complejas como miomectomía laparoscópica, previo a la embolización de las arterias uterinas e identificación de los leiomiosarcomas.
Tratamiento Médico de los miomas
Sin importar su tamaño los leiomiomas asintomáticos son sometidos a observación y vigilancia con una exploración ginecológica y ecográfica anual.
Por un lado existe una opción de tratamiento médico no hormonal con antinflamatorios no esteroides que actúan como inhibidores de la secreción de prostaglandinas y su uso depende de la severidad del sangrado asociado a los miomas. Así mismo el uso de antifibrinolíticos (Ácido tranexámico) se utiliza para estos casos.
Por otra parte, se utiliza también un tratamiento médico hormonal con análogos de la GnRh como acetato de leuprolide, que permite la reducción de los niveles séricos de gonadotropina, y también con antagonistas como Elagolix, en combinación con estradiol y acetato de noretindrona, los cuales permiten una disminución del volumen de los miomas y ablación de la hemorragia menstrual.
Otros tratamientos hormonales pueden incluir inhibidores de la aromatasa como Letrozol, sistemas intrauterinos con liberación hormonal. (Endoceptivos) y/o moduladores selectivos de los receptores de progesterona (SPRM).
Intervenciones Radiológicas como la embolización de arterias uterinas y la cirugía de ultrasonido focalizado pueden ser útiles para eliminar el tejido que conforman los miomas o reducir el volumen de los mismos aproximadamente en un 37 al 40 por ciento.
Figura N°3. Embolización de la Arteria uterina. Mayo foundation for medical education and research.(2019)
En cuanto a los tratamientos quirúrgicos para tratar estos tumores, se pueden mencionar los siguientes:
- Miomectomía Histeroscópica: para miomas tipo 0, 1 y 2 de la clasificación de la FIGO. Los miomas tipo 2 generalmente requieren 2 tiempos quirúrgicos.
- Miomectomía Laparoscópica: según la experticia del operador se pueden extraer miomas de todas las localizaciones según FIGO. En general se acepta retirar hasta 4 miomas y no uno mayor de 10 cms. (Padrón R. 2020)
- Miomectomía Abdominal: para miomas muy voluminosos, múltiples, pediculados, parasíticos e intraligamentarios.
- Miomectomía Vaginal: para miomas abortivos, generalmente por torsión.
- Histerectomía: Escogida en mujeres con paridad satisfecha, miomas muy voluminosos, anemizantes.
En conclusión, datos obtenidos de estudios observacionales muestran que los miomas pueden contribuir a la infertilidad y a la perdida recurrente de embarazos (fertil steril 2017 ; 108:416).
Como los miomas generalmente no expresan sus síntomas en etapas tempranas de la vida reproductiva, estando presentes en edades avanzadas se asocian con un mayor riesgo de infertilidad, por esta razón la relación directa entre miomas e infertilidad y abortos, es confusa.
Un gran estudio prospectivo que identificó miomas en el primer trimestre del embarazo encontró que, si bien los miomas se asocian con el aborto espontaneo, el aumento de la edad pareció ser el factor principal de esta relación. (Gazzuola Rocca L, et al).
La posibilidad de lograr un embarazo en mujeres con miomas es impredecible y no todos afectarán la fecundación e implantación o producirán abortos. Estudios han evidenciado que entre el 7-40 % de los miomas regresan espontáneamente entre 6 meses a 3 años en mujerespPre-menopáusicas. (Peddada et al., 2008 y Dewaay et al., 2002). Hay también una gran apreciación de la regresión postparto de los miomas. (Laughlin et al., 2011).
Cada caso en particular es diferente y debe ser evaluado por el especialista. Si padeces miomas uterinos comunícate con nosotros, podemos ayudarte.
Referencias
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Edmundo albis
Cordial saludo. Es muy importante el manejo Farmacológico en pacientes con anemia y/o leiomiomas de gran tamaño antes de miomectomia sea laparoscopica o/y histeroscopica especialmente en pacientes con deseos de fertilidad.